Ларри Бёрк
В 2008 году более 2,3 миллионов людей в США пострадали в серьезных дорожно-транспортных происшествиях (ДТП, ДТ США, 2008). Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) может случиться у почти половины людей, пострадавших в серьезных автоавариях, что делает ДТП основной причиной проявления ПТСР у большинства людей (Бланшар и Хиклинг, 2003). Симптомы травматического стресса включают в себя постоянное переживание травмирующего события заново, настойчивое избегание стимулов, ассоциирующихся с травмой, общее замедление ответных реакций и симптомы постоянного перевозбуждения. Симптомы, которые длятся от двух дней до одного месяца после аварии, можно назвать острым стрессовым расстройством (ОСР); все, что свыше этого срока – ПТСР (Шупп, 2004, стр. 19-20).
Когнитивная теория поведения (КТП) продемонстрировала лучшую результативность в лечении ПТСР после ДТП, чем поддерживающая психотерапия (Бланшар и соавторы, 2003). Дрезденское исследование (Меркер, Цолльнер, Мэннинг, Рэйб, и Карл, 2006) показало подобные результаты в 8 сеансах из 12, сочетающих в себе общепринятые техники КТП (образное или реальное длительное воздействие и когнитивную реструктуризацию) с дополнительными процедурами, такими как письменные задания, совместный разговор об эмоциях и помощь в посттравматическом развитии. Недавно были разработаны новые подходы типа терапии воздействия «виртуальной реальности» (Бек, Палио, Уайнер, Шваглер и Энг, 2007). Для лечения эмоциональных блоков при хлыстовом синдроме, которые проявлялись в виде миоклонического дрожания, эмоциональных всплесков и регрессии, применялась акупунктура (Гринвуд, Лионг и Тэн, 1988). Также применение акупунктуры показало результаты, сравнимые с результатами КТП для лечения ПСТР, в РКИ, включающем в себя список кандидатов на участие в контрольной группе (Холлифилд, Синклер-Лиан, Уорнер и Хаммершлаг, 2007).
Свойства акупунктуры и терапии воздействия были объединены в методах ЭП, таких как Техника Эмоциональной Свободы (ТЭС), следующим образом: участник самостоятельно стучит по точкам акупунктуры по время повторения фразы – напоминания о травмирующем событии (Крейг, 2008). До и после цикла таппинга проводится оценка события на Шкале субъективных единиц тревоги от 0 до 10. В цикл таппинга обычно включается типовая последовательность конечных акупунктурных точек меридиана на лице, груди и руках. На последующих циклах фразу-напоминание можно изменять, чтобы адресовать ее другим составляющим травмы, называемым обычно «аспектами». ТЭС можно применять как обычную индивидуальную психотерапию; также можно проводить обучение в группах, как методу самопомощи. Тысячи обычных людей по всему миру выучили эту технику; она может стать формой первой психологической помощи «сделай сам» (Крейг, 2009).
За неделю интенсивной терапии ТЭС, включающую в себя от 10-ти до 15-ти индивидуальных сеансов, у 11-ти участников войны и членов семьи значительно снизились показатели ПТСР (Чёрч, 2010). Похожие результаты были получены в исследовании 7-ми участников войны: с каждым было проведено шесть сеансов ТЭС. У всех участников было отмечено снижение симптомов ПТСР, тревоги и депрессии (Чёрч, Джеронилла и Динтер, 2009). Единственное исследование применения ТЭС для ПТСТР на фоне дорожно-транспортного происшествия установило связь уровня СЕТ и вопросника, оценивающего избегание вождения и езды в транспортном средстве (Суингл, Пулос и Суингл, 2004). У всех девяти участников наблюдался травматический стресс, от среднего до глубокого, со средним уровнем СЕТ 8,3, который снизился до статистически значимого среднего 2,5 после двух сеансов лечения. Исследование, применявшее другую технику таппинга акупунктурных точек на основе ЭП, метод стирания негативного аффекта, продемонстрировало устранение ночных кошмаров и воспоминаний, связанных с практически фатальной аварией, всего за один сеанс лечения (Галло, 2009).
Подобные опубликованные исследования на тему быстрого улучшения симптомов ПТСР после ограниченного числа сеансов ТЭС или других техник ЭП подлили масла в огонь, к спорам вокруг этих подходах в сообществе традиционного психологического лечения. Рандомизированное контролируемое испытание ТЭС 16-ти подростков, переживших насилие, показало результат в виде статистически значимого уменьшения навязчивых мыслей и замкнутого поведения после единственного сеанса ТЭС (Чёрч, Пиньа, Ротеги и Брукс, 2012). Напротив, одно из сильнейших исследований на тему результативности КТП в лечении ПТСР продемонстрировала, что после 12 сеансов симптоматика 60% из 60-ти ветеранов все его отвечала критериям ПТСР, а у 50% не было вообще никакого улучшения (Монсон и соавторы, 2006). Эти противоречивые результаты, а также научно не обоснованное, необычное заявление, что постукивание по коже может излечить серьезные психологические проблемы, вызвали значительные конфликты среди терапевтов традиционных школ (Файнштайн, 2009). Три примера из практики подтверждают данные заявления, т.к. во всех трех результаты были получены после первого же сеанса.
Пример 1: Первая помощь для психологической травмы непосредственно после автоаварии за один сеанс
39-летнаяя работница лаборатории крупного университета попала в лобовое столкновение, и водитель другой машины, скрылся. Я видел, как это случилось. Она ждала светофор на полосе левого поворота на перекрестке, когда автомобиль, поворачивающий с поперечной дороги, ударил ее в левый бампер и уехал. Сработала подушка безопасности, и она выскочила из машины через несколько минут. Она звонила в полицию, когда я подошел к ней и предложил помощь. Сильных травм у нее не было, кроме небольшого кровотечения из правой руки. Однако ее явно трясло.
Я представился, сказал, что я терапевт, и лечу травмированных пациентов. Я предложил остаться с ней до приезда полиции, а также облегчить ее расстройство путем применения таппинга ТЭС. Она начала таппинг одновременно вспоминая, как она увидела выворачивающую машину. В этот момент у нее началось обострение расстройства, поэтому я побудил ее прекратить разговор и продолжать таппинг, пока она не успокоится и не будет готова. Затем она описала столкновение и сработавшую подушку безопасности. Таким образом, расстройство, связанное с каждым аспектом аварии, было уменьшено. Она постукивала, пока не смогла рассказать всю историю полностью без чувства расстройства. Когда прибыла полиция, она смогла рассказать им все четко и ясно.
Женщина сказала, что в то утро она истратила 1 200 долларов на ремонт машины, т.к. через несколько дней собиралась переезжать в другой город на новую работу. Спустя месяц я получил электронное письмо с благодарностью за своевременную помощь в виде ТЭС. Она смогла найти новую машины, переехать и начать новую работу, не думая о случившемся инциденте. Как исследователь, связанный с традиционными науками, она не слышала с ТЭС или ЭП, но была признательна за счастливую случайность знакомства с ТЭС и ее влияние на быстрое восстановление после аварии.
Пример 2: Облегчение симптомов ОСР и крапивницы через две недели автоаварии за один сеанс
21-летняя студентка колледжа посещала курс управления стрессом, который я преподавал в большом университете. Она жаловалась на сильную сыпь, не проходящую вот уже две недели после автоаварии. Она ехала в дождливую погоду, потеряла управление; ее закрутило, после чего она врезалась в телефонный столб. Постоянный зуд, от которого ей назначили антигистаминные препараты, мешал ей учиться. Лекарства облегчили высыпание, но от их приема она постоянно хотела спать, и не могла учиться. Когда она прекратила прием лекарств, сыпь возобновилась. Неспособность справиться с ситуацией крайне расстраивала ее.
После скачивания пособия по ТЭС с Интернета я представил классу эту технику, и предложил ей поработать с ней индивидуально – побыть моим первым пациентом, на ком бы я применил ТЭС. У нее было всего 20 минут до начала следующего занятия, но она была в отчаянии и хотела избавиться от этой проблемы. Как фразу-напоминание она выбрала «пугающая автоавария», и оценила ее в 6 из 10 по шкале СЕТ. Добавив «Я думала, что погибну» увеличило значение до 8 из 10. Она простучала один цикл ТЭС, и уровень СЕТ снизился до 4 из 10. После вопроса о других аспектах аварии, она сменила фразу-напоминание на «виновата, что разбила машину отца», которая оказалась на уровне 11 по шкале от 0 до 10! Следующий цикл таппинга снизил уровень СЕТ до 2 из 10, и дал явные признаки физического улучшения после облегчения проблемы.
Я проинструктировал ее, чтобы она бросила лекарства, но продолжала таппинг, если это будет необходимо. Она вернулась в класс два дня спустя, весьма довольная, и сообщила, что сыпь пропала. Также она сообщила, что простучала другие мелкие инциденты на дороге и заново обрела уверенность в своем вождении; на нашем занятии ТЭС она не упомянула про эти мелкие случаи. В конце семестра она сообщила мне, что сыпь у нее больше не возобновилась, а знакомство с ТЭС стало самым ценным уроком за весь семестр.
Пример 3: Облегчение симптомов ПТСР и хлыстового синдрома через 11 месяцев после автоаварии за один сеанс
52-летняя женщина, моя коллега, жаловалась на ригидность затылочных мышц, а также на свой страх вождения в городе, где часто надо было останавливаться, а затем трогаться заново. 11 месяцев назад, пока она стояла на перекрестке, ее ударили сзади. Мы встретились первый раз за 32 года на конференции на тему исцеления. Я увидел, что она ехала по городу очень медленно, намного ниже разрешенной скорости. Особенная сложность возникала на перекрестке; также поворот ее шеи был ограничен, что еще более ухудшало ее водительские способности.
Она оценила свой страх опять быть ударенной сзади в 10 из 10 по шкале СЕТ, и сказала, что во время аварии, когда она видела едущую на нее машину в зеркало заднего вида, она не могла пошевелиться от страха. Ее забрала скорая помощь – выяснилось, что у нее была хлыстовая травма. Цикл таппинга помог снизить уровень СЕТ до 5 из 10, но тут она вспомнила еще об одной автоаварии 29 лет назад. Та авария была намного серьезнее; пострадал ее парень – у него был пневмоторакс, переломы ребер, сотрясение, и он был на волосок от смерти. Она описала, как ехала, и как застыла в середине перекрестка, когда надвигающаяся на скорости машина ударила ее автомобиль со стороны пассажира.
Хотя она сказала, что потеряла сознание после аварии, но у нее сохранились воспоминания, как она не смогла сдвинуться с места, чтобы избежать аварии, а в особенности четкие звуки двигателя ударившей ее машины. Она простучала несколько циклов, используя фразу-напоминание «застыла от страха», а за тем чувство оцепенения в шее. Ее страх снизился до 0 из 10, и на следующий день она смогла спокойно проехать по городу без боязни остановиться на перекрестке. Восемь месяцев спустя она сообщила, что подвижность ее шеи улучшилась, страх не вернулся и один раз ее даже остановили за превышение скорости!
Обсуждение
Подход ЭП во всех этих примерах, ТЭС, дал хорошие результаты лечения симптомов стресса на фоне ДТП после одного сеанса. Сеансы были проведены вне клиники, в бытовых условиях типа места аварии, классной комнаты и конференции. Эти поразительные результаты подтверждаются увеличивающимся числом научных исследований ЭП, применяемой для лечения ПТСР, возникающего на фоне различных случаев, т.в. после военных действий, насилия в детстве и общественных бедствий, в нескольких случаях которых использовалась Терапия мысленных полей (ТМП), предшественник ТЭС (Файнштайн, 2008б). Подобные результаты обеспечивают потенциальную возможность для использования техник ЭП для скорой помощи, а также для лечения ОСР и ПТСР.
В традиционной психологии стандартом лечения является воздействие плюс КТП, а ранние исследования рекомендовали проведение 10 или более сеансов лечения (Маркс, Ловелл, Ноширвани, Ливаноу и Трэшер, 1998). В отличие от этого, были сделаны заявления об успешном лечении ПТСР за один сеанс методикой Десенсибилизации и коррекции переработки информации с помощью движений глазных яблок (ДиК), формой терапии воздействия, связанной с ЭП, использующей двустороннюю визуальную, аудиальную или тактильную стимуляцию (Шапиро, 1989). Более позднее сравнительное исследование 72-х пациентов, в т.ч. 17-ти переживших ДТП, показало лучшие результаты при применении ДиК, чем КТП – в среднем 4,2 сеанса ДиК и в среднем 6,2 сеанса терапии воздействия плюс когнитивной реструктуризации (Пауэр и соавторы, 2002). Недавнее исследование четырех сеансов Дик в сравнении со списком ожидания 27 детей, страдающих ПТСР на фоне ДТП, продемонстрировало значительные улучшения у 75% участников после применения ДиК, и отсутствие изменений у другой группы (Кемп, Драммонд и МакДермотт, 2010).
ДиК передвинулась от экспериментальной техники психотерапии к популярной методике благодаря публикациям обширного числа проведенных научных исследований, продемонстрировавших ее результативность при лечении ПТСР (Шапиро, 2002). Также, как и в случае с ЭП, необычный подход, странное название и неопределенный механизм действия ДиК заставил терапевтов традиционных методик воспротивиться одобрению данной техники. Впоследствии были разработаны теоретические модели, частично основанные на томографии головного мозга, которые подтвердили тот принцип, что двусторонняя стимуляция может влиять на обработку воспоминаний в гиппокампе и миндалевидном теле (Стикгольд, 2202). Похожие модели, предложенные Лэйном (2009) для механизма действия ЭП, показывают, что акупунктурная стимуляция вызывает выработку опиоидов, серотонина и гамма-аминомасляной кислоты (GABA), а также регулирует уровень кортизола, вызывая ответную реакцию в виде расслабления. Это расслабление устраняет условный рефлекс в виде тревоги и волнения, и изменяет процесс обработки воспоминаний в среднем мозге, в частности в миндалевидном теле. Эти данные, полученные в результате проведения исследований с помощью томографии головного мозга, могут оказать положительное влияние на принятие ЭП в доминирующие в настоящее время методики (Нападоу и соавторы, 2008).
Связь с акупунктурой особенно важна для ЭП, т.к. благодаря обширной научной базе акупунктура в настоящее время принята в интегративной медицине (Согласительная комиссия при Национальном институте здоровья США). Акупунктура использовала в качестве интегративного лечения ПТСР у военных в Центре восстановления и сопротивляемости «Форт Блисс» в Техасе (Ченг, 2009). Ушная акупунктура использовалась в Госпитале Святого Винсента в Нью-Йорке при лечении 99-ти выживших 11-го сентября, и результаты снижения стресса были значительными (НААД, 2007). Мультидисциплинарная программа по изучению боли в Виктории, провинция Британская Колумбия, использующая акупунктуру, достигла 68%-го коэффициента результативности в лечении 100 пациентов с хлыстовым синдромом, также называемым «травматическим синдромом», обладающим многими свойствами, похожими на свойства ПТСР, но в физической форме (Нанн и Гринвуд, 1991). Если, как утверждает Бессель ван дер Кольк (1994, стр. 253), «тело ведет подсчет», то возможно, что акупунктурные меридианы – это счетчики очков, а лимбическая система – это табло с очками.
Первая помощь при психологической травме
ТЭС обладает нужным потенциалом, чтобы использоваться как первая помощь непосредственно после травмы. Одно из различий между ТЭС и ДиК заключается в том, что ДиК должны проводить сертифицированные специалисты по психическому здоровье, в то время как ТЭС могут применять как специалисты, так и обычные люди. Тренинги ТЭС можно было бы проводить с врачами скорой помощи и другими службами экстренного реагирования на аварии и катастрофы. Похожий подход с использование акупунктуры, проведенный в рамках РКИ во время транспортировки 60-ти пациентов с легкими травмами, продемонстрировал эффективное снижение боли и тревоги (Кобер и соавторы, 2002). В случае стабильно размещенных пациентов, чьи эмоциональные травмы могут быть сильнее физических, ТЭС можно было бы использовать в карете скорой помощи, на поле боя или на месте катастрофы.
Насколько полезно такое раннее вмешательство находится на стадии обсуждения, т.к. наиболее широко применяемый традиционный метод, психологический дебрифинг, показал довольно разочаровывающие результаты (МакНалли, Бриант и Элерс, 2003). Стремление профилактики развития ПТСР – это, без сомнения, хорошая идея, но обычно немногие из тех, кто переживает острую травму, позднее страдают от ОСР или ПТСР. Большинство людей колеблются между фазами избегания и фазами обработки информации после случившейся травмы (Пеннебейкер и Харбер, 1993), поэтому любое вмешательство необходимо будет адаптировать под уникальный способ решения проблем каждого отдельного человека. Быстрота методов ЭП в уменьшении тревоги может ускорить подобный процесс. Лэйн (2009) обратил внимание на то, что уменьшение тревоги активирует другие нейронные сетей, и дает людям доступ к высшим уровням кортикального мышления, необходимым для переоценки значения травмы. Возможно, аналогично влиянию добавления методов ЭП к терапии воздействия, результативность психологического дебрифинга можно было бы увеличить путем добавления к нему ТЭС. Файнштайн (2008б) продемонстрировал результативность ЭП путем систематического наблюдения в условиях облегчения состояния при нескольких случившихся бедствиях, и заметил, что три международные организации по оказанию скорой помощи приняли в работу ТЭС, как метод лечения в посткатастрофных миссиях.
Острое стрессовое расстройство
Второй пример, случившийся в контексте класса управления стрессом, подчеркивает еще одно серьезное различие между ТЭС и ДиК: ТЭС легко можно обучать группы, в то время как ДиК наиболее часто используется в индивидуальной психотерапии. Возможность проведения ТЭС в группах – это серьезное преимущество в плане сокращения расходов; групповое проведение ТЭС, аналогично вышеуказанным групповым моделям КТП, может обеспечить сплоченность и социальную поддержку внутри группы (Бек и Коффи, 2005). Основываясь на этой концепции, можно разработать РКИ, сравнивающее результативность ТЭС с КТП при профилактике ПТСР; в качестве участников могут выступать выписанные из больницы пациенты с ОСР. Приведенный пример был сконцентрирован на физическом проявлении ОСР в виде сыпи, менее часто встречающееся проявление, чем хлыстовой синдром, также напрямую не связанный с телесными повреждениями. Большинство исследований психосоматических заболеваний изучают случаи хронической крапивницы продолжительностью более шести недель, а не острые случаи, как в нашем примере. Ранние описания называют их «психосоматической формулой», при которой «телесные процессы появляются, либо рецидивируют после случившегося эмоционально тяжелого события» (Митчелл, Карран и Майерс, 1947, стр. 185). Проявление ПТСР чаще встречалось у пациентов с хронической идиопатической крапивницей, чем у похожей контрольной группы участников с аллергическими заболеваниями, что доказало, что травмирующие воспоминания или эмоции могут отразиться на состоянии кожи (Чан, Симонс, Гиллиам и Камински, 2010). Хотя еще не проводилось исследований на тему крапивницы и ТЭС, тем не менее, кажется, что ТЭС особенно хорошо подойдет для лечения подобного физического проявления стресса.
ПТСР
Третий пример похож на второй в том смысле, что в обоих из них были женщины, пережившие ДТП. В одном исследовании, ранее случившееся ДТП было предвестником ОСР у переживших автоаварию, что дает возможность определить тех, кому пойдет на пользу раннее вмешательство (Харви и Бриант, 1999). В исследовании жертв насилия, случаи ПТСР чаще встречались у женщин, чем у мужчин (38% против 14%), а диагноз ОСР приводил к последующему ПТСР у 83% жертв (Бревин, Эндрюс, Роуз и Кирк, 1999). Женщина из третьего примера не лечилась от стресса после обеих автоаварий, в которых побывала. Возможно, ее ПСТР можно было предотвратить, как во втором примере, когда было предложено раннее вмешательство ТЭС. Для ответа на подобные вопросы потребуют РКИ на тему ЭП против КТП против ДиК, но уже сейчас есть доказательства того, что все эти техники по-своему дают результаты. Третий пример ясно показал возможность ТЭС излечить давние симптомы ПТСР и хлыстового синдрома, возникающие на фоне автоаварии, всего за один сеанс. Потенциал ТЭС и других подходов ЭП, типа Терапии мысленных полей (ТМП) и метода стирания негативного аффекта, нуждается в исследованиях, сравнивающих их результативность с общепринятыми методиками. На сегодняшний момент было проведено несколько РКИ, первое из которых было удачным сравнением одного сеанса ТЭС с диафрагмальным дыханием для лечения фобий малых животных (Уэллс, Полглэйз, Эндрюс, Кэррингтон и Бейкер, 2003). Недавнее исследование результативности одного сеанса ТЭС при лечении волнения студентов перед сдачей экзаменов показало лучшие результаты в случае применения ТЭС, чем при прогрессивной мышечной релаксации (Сезгин и Озкан, 2009). Как определил Файнштайн (2008а), доказательства эффективности ЭП быстро накапливаются; лечение ПСТР, возникающего на фоне ДТП, – это плодородная земля для дальнейших исследований.
Заключение
Три примера из практики, демонстрирующие быстрое облегчение симптомов стресса, возникшего после ДТП, путем применения ТЭС, демонстрирует потенциал использования подходов ЭП в условиях лечения психологической травмы непосредственно после случившегося события, а также для лечения ОСР и ПТСР. Возможность значительного сокращения длины курса лечения должна звучать привлекательно для аналитиков из области здравоохранения, которым необходимо правильно распределять ограниченные финансовые ресурсы на медобеспечение. Аналогично словам Шугармана и Бёрка (1998), что врачи имеют этическое обязательство перед пациентами изучить альтернативную медицину для обеспечения наилучшего их лечения, можно сделать логическое заключение, что психологи и прочие специалисты по психическому здоровью обязаны изучить подходы ЭП. Будут ли они использовать данные подходы в работе или нет – это останется на их усмотрение, но предварительные исследования ясно показывают, что пациенты только выиграют от лечения методами ЭП.
Ларри Бёрк (Larry Burk) – доктор, участник Непрерывного обучения в медицинских профессиях (CEHP), мышечно-скелетный рентгенолог и практикующий медицинскую акупунктуру специалист, по совместительству ведущий частную практику, специализируясь на ТЭС. Ранее он был младшим преподавателем рентгенологии в факультете медицины университета Дюка и директором по образованию Дюкского центра интегративной медицины.
Для отправки комментария необходимо войти на сайт.